ЗАКАЗ-НАРЯД НА ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ ЗОЛОТО - СПС. РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА НА
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ЗУБНОГО ПРОТЕЗА (ПРОТЕЗ СЪЕМНЫЙ, МОСТОВИДНЫЙ, КОРОНКИ). ФОРМА
Утверждена
постановлением Минобороны
от 18.11.2004 N 70
Форма
------------------------T------------------------------------------¬
| | ЗАКАЗ-НАРЯД N _____ |
| | на изготовление зубных протезов |
| | ЗОЛОТО - СПС |
| | |
| |Фамилия, имя, отчество пациента _________ |
| |Воинское звание _________________________ |
| |Номер амбулаторной карты ________________ |
| |Адрес ___________________________________ |
| |Зубной техник ___________________________ |
| |Врач ____________________________________ |
| | |
| | РАСЧЕТНАЯ СПРАВКА |
| | на изготовление зубного протеза |
| | (протез съемный, мостовидный, коронки) |
| | |
| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| | ----------------+---------------- |
| | 8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
| | |
| |Начальник стоматологической |
| |поликлиники (отделения) _________________ |
| | |
L-----------------------+-------------------------------------------
Оборотная сторона
ЗАКАЗ-НАРЯД
--------------------------------------------------------T-----------------------
----------------------------------------¬
| ----------------------------T-------------T---------¬ | ----------------------
--------T------T------T-----T---------¬ |
| |Наименование зубных работ | Количество|Стоимость| | | Наименование
драгметалла |Факти-|Потери|Всего|Стоимость| |
| | +-------T-----+---------+ | |
|ческий| | | | |
| | |золото | СПС | | | |
|вес | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
--------+------+------+-----+---------+ |
| |Коронка простая | | | | | |Золото 900-й пробы
| | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
--------+------+------+-----+---------+ |
| |Коронка восстановительная | | | | | |СПС
| | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
--------+------+------+-----+---------+ |
| |Коронка бюгельная | | | | | |Золото 750-й пробы
(припой) | | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
--------+------+------+-----+---------+ |
| |Коронка с облицовкой | | | | | |Золото 750-й пробы
(бюгельный| | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | |сплав)
| | | | | |
| |Полукоронка | | | | | +---------------------
--------+------+------+-----+---------+ |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | |Стоимость драгметалла
в протезе | | |
| |Вкладка | | | | | +---------------------
----------------------------+---------+ |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | |Общая стоимость
заказа | | |
| |Каппа литая (звена) | | | | | +---------------------
----------------------------+---------+ |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | |Внесен пациентом
аванс за золото | | |
| |Каппа штампованная | | | | | +---------------------
----------------------------+---------+ |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | |Внесен пациентом
аванс за СПС | | |
| |Зуб литой с фасеткой | | | | | L---------------------
----------------------------+---------- |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | ----------------------
----------T------T---T---------¬ |
| |Зуб литой | | | | | | Сдано пациентом
драгметалла |Золото|СПС|Стоимость| |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
----------+------+---+---------+ |
| |Пайки одиночных коронок | | | | | |Переработка и
пересылка | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
----------+------+---+---------+ |
| |Лапки | | | | | |Очистка старого
протеза | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | +---------------------
----------+------+---+---------+ |
| |Снято коронок, цементировка| | | | | |Всего подлежит
доплате | | | | |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | |пациентом
| | | | |
| |Оттиски | | | | | L---------------------
----------+------+---+---------- |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ |
|
| |Осмотр, консультация | | | | | Заказ полностью
оплачен по квитанции N _______________________|
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | Деньги получил "__"
_______________ 200_ г. |
| |Укол-анестезия | | | | | Врач
_______________________ Бухгалтер (кассир) ______________|
| +---------------------------+-------+-----+---------+ | Изготовленный по
настоящему заказу зубной протез весом _______|
| |Рентгенография простая | | | | | граммов получил
______________________________________________|
| +---------------------------+-------+-----+---------+ |
(подпись пациента-заказчика) |
| |Рентгенография панорамная | | | | | "__" ________________
200_ г. |
| +---------------------------+-------+-----+---------+ |
|
| |Съемный протез в/челюсти | | | | | Начальник
ортопедического отделения __________________________|
| +---------------------------+-------+-----+---------+ |
|
| |Съемный протез н/челюсти | | | | |
|
| +---------------------------+-------+-----+---------+ |
|
| |Кламмера | | | | |
|
| +---------------------------+-------+-----+---------+ |
|
| |Бюгельный протез | | | | |
|
| L---------------------------+-------+-----+---------- |
|
| |
|
| Стоимость по прейскуранту ___________________________ |
|
| |
|
| Вес золотого протеза - СПС |
|
| |
|
| ----------------T------T------T---------------------¬ |
|
| | |Золото| СПС | Подписи | |
|
| | | | +---------T-----------+ |
|
| | | | | техник | приемщик | |
|
| +---------------+------+------+---------+-----------+ |
|
| |Примерка первая| | | | | |
|
| +---------------+------+------+---------+-----------+ |
|
| |Примерка вторая| | | | | |
|
| +---------------+------+------+---------+-----------+ |
|
| |Готовый протез | | | | | |
|
| L---------------+------+------+---------+------------ |
|
L-------------------------------------------------------+-----------------------
-----------------------------------------
|
