ЖУРНАЛ УЧЕТА ПОКАЗАНИЙ НАКАПЛИВАЮЩИХ СЧЕТЧИКОВ ИГРОВОГО АВТОМАТА

                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МНС
                                                              от 24.03.2005 N 39

________________________________________
(наименование (фамилия, имя, отчество)
________________________________________
              плательщика)
________________________________________
(наименование игорного заведения, адрес)

Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель) ______________________
                                   (инициалы, фамилия)

                                ЖУРНАЛ
   УЧЕТА ПОКАЗАНИЙ НАКАПЛИВАЮЩИХ СЧЕТЧИКОВ ИГРОВОГО АВТОМАТА
                        заводской номер _______

-------------------------------------------------------------------
|Дата|Показания накапливающих счетчиков|Итог (в  |Приме-|Фамилия, |
|    |                                 |кредитах)|чание |имя,     |
|    |                                 |за день  |      |отчество,|
|    |                                 |(смену)  |      |подпись  |
     -----------------------------------                           
  --------------------------------      
| |введено|резуль-|выдано|резуль-| | | |
| |IN     |тат    |OUT   |тат    | | | |
----------------------------------------
|1|2      |3      |4     |5      |6|7|8|
----------------------------------------
| |       |       |      |       | | | |
----------------------------------------