ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                 Минтруда и соцзащиты, Минздрава
                                                             от 27.01.2004 N 5/3

                                                                           Форма

                                     ЖУРНАЛ
                 РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
      ____________________________________________________________________
              (наименование организации, нанимателя, страхователя)

--------------------------------------------------------------
|N  |Дата|Фамилия, |Профессия|Краткие |Послед- |Подпись      |
|п/п|    |имя,     |(долж-   |обстоя- |ствия   |потерпевшего |
|   |    |отчество,|ность)   |тельства|несчаст-|(лица, пред- |
|   |    |год      |         |и       |ного    |ставляющего  |
|   |    |рождения |         |причины |случая  |его интересы)|
|   |    |потерпев-|         |несчаст-|        |о получении  |
|   |    |шего     |         |ного    |        |акта формы   |
|   |    |         |         |случая  |        |Н-1, дата    |
    ------                                                    
  ----------------------          
| |несчаст-|утверждения| | | | | |
| |ного    |акта       | | | | | |
| |случая  |формы Н-1  | | | | | |
----------------------------------
|1|2       |3          |4|5|6|7|8|
----------------------------------
| |        |           | | | | | |
----------------------------------

    Примечания:
    1.  Журнал  должен  быть пронумерован, прошнурован, подписан руководителем и
скреплен печатью.
    2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи.