ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

                                                                       Утвержден
                                                                  постановлением
                                                 Минтруда и соцзащиты, Минздрава
                                                             от 27.01.2004 N 5/3

                                                                           Форма

                                     ЖУРНАЛ
                    РЕГИСТРАЦИИ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Начат ________________                        Окончен ______________
          (дата)                                           (дата)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Номер |Фамилия,|Возраст|Профессия,|Наименование|Цех,      |Стаж   |Вредный|Диагноз|Наименование     |Профессиональное|
|п/п|акта  |имя,    |(полных|должность |и адрес     |отделение,|работы |фактор |       |организации      |заболевание     |
|   |формы |отчество|лет)   |          |организации,|участок   |       |       |       |здравоохранения, |выявлено (при   |
|   |ПЗ-1 и|        |       |          |нанимателя, |          |       |       |       |установившей     |целевом         |
|   |дата  |        |       |          |страхователя|          |       |       |       |диагноз          |медосмотре,     |
|   |его   |        |       |          |            |          |       |       |       |профессионального|при обращении)  |
|   |утвер-|        |       |          |            |          |       |       |       |заболевания      |                |
|   |ждения|        |       |          |            |          |       |       |       |                 |                |
                                                               ---------                                                   
              -----------------------------            
| | | | | | | |в данной  |в контакте с    |  |  |  |  |
| | | | | | | |профессии,|вредным         |  |  |  |  |
| | | | | | | |должности |производственным|  |  |  |  |
| | | | | | | |          |фактором,       |  |  |  |  |
| | | | | | | |          |вызвавшим       |  |  |  |  |
| | | | | | | |          |профзаболевание |  |  |  |  |
-------------------------------------------------------
|1|2|3|4|5|6|7|8         |9               |10|11|12|13|
-------------------------------------------------------
| | | | | | | |          |                |  |  |  |  |
-------------------------------------------------------

    Примечания:
    1.   Журнал   должен   быть   пронумерован,   прошнурован,  заверен  печатью
уполномоченного должностного лица нанимателя (центра  гигиены и эпидемиологии) и
скреплен печатью.
    2. Срок хранения журнала - 45 лет со дня внесения последней записи.