ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

                                                                       Утвержден
                                                 постановлением Президиума ВЦСПС
                                                            от 13.08.1982 N 11-6

                                     ЖУРНАЛ
                 РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
             ПО ___________________________________________________
               (наименование объединения, предприятия, учреждения,
                         организации, совхоза, колхоза)

------------------------------------------------------------------------------------------------
|N  |Дата |Ф.И.О. |Год |Профес-|Место    |Характер|Краткие об-|Дата   |Квалификация |Примечание|
|п/п|нес- |постра-|рож-|сия    |нес-     |травмы и|стоятельст-|состав-|несчастн.    |          |
|   |част-|дашего |ден.|       |частного |степень |ва и причи-|ления и|случая (свя- |          |
|   |ного |       |    |       |случая   |тяжести |ны несчаст.|N      |зан или не   |          |
|   |случ.|       |    |       |(цех,    |        |случая     |акта   |связан с про-|          |
|   |     |       |    |       |участок, |        |           |формы  |изводством   |          |
|   |     |       |    |       |объект)  |        |           |Н-1    |             |          |
------------------------------------------------------------------------------------------------
|   |     |       |    |       |         |        |           |       |             |          |
------------------------------------------------------------------------------------------------