ЖУРНАЛ ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД

                                                                       Утвержден
                                                    постановлением Госкомавиации
                                                               от 29.03.2005 N 5

Аэропорт ______________________
Авиационная организация ________
Структурное подразделение _______

                           ЖУРНАЛ N ____
         ПРЕДСМЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА ДИСПЕТЧЕРОВ УВД

Начало ведения журнала _____________
Окончание ведения журнала __________

-----------------------------------------------------------------------------
|N  |Дата и  |Фамилия,|Долж-|Жа- |Подпись|Частота|Состояние|Заклю-|Должность|
|п/п|время   |инициалы|ность|лобы|диспет-|пульса |слизистых|чение |и подпись|
|   |осмотра,|        |     |    |чера   |       |и зева   |      |медра-   |
|   |ч, мин  |        |     |    |       |       |         |      |ботника  |
-----------------------------------------------------------------------------
|1  |2       |3       |4    |5   |6      |7      |8        |9     |10       |
-----------------------------------------------------------------------------
|   |        |        |     |    |       |       |         |      |         |
-----------------------------------------------------------------------------

     В настоящей книге пронумеровано, прошнуровано _________________
                                                       (прописью)
страниц и скреплено печатью.

________________________________
 (подпись, расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.