ДОВЕРЕННОСТЬ НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕННОСТЕЙ. ФОРМА N 0402160175

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 27.12.2001 N 345

____________________________________                    0402160175
(номер расчетного (текущего) счета)
____________________________________   Доверенность действительна
      (наименование банка)             по "___" _________ ____ г.

                          ДОВЕРЕННОСТЬ N ___
                       НА ПОЛУЧЕНИЕ ЦЕННОСТЕЙ
                     "___" ____________ ____ г.

Настоящая доверенность выдана ____________________________________
                                   (должность работника банка,
__________________________________________________________________
                      фамилия, имя, отчество)
паспорт серии __________ N ____________ выдан ____________________
__________________________________________________________________
                           (кем, когда)
на получение от __________________________________________________
                                (наименование банка)
для доставки _____________________________________________________
                                (наименование банка)
на сумму _________________________________________________________
__________________________________________________________ рублей.
                  (сумма цифрами и прописью)

Собственноручная подпись _________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество)
__________________ удостоверяется.
    (подпись)

Руководитель ________________________    _________________________
                   (подпись)                     (И.О.Фамилия)
Главный бухгалтер ___________________    _________________________
                        (подпись)                (И.О.Фамилия)
                    М.П.
                    банка-получателя