ДЕКЛАРАЦИЯ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
Утверждена
постановлением Минтрудсоцзащиты,
Минфина, Минюста
от 06.03.2002 N 27/34/05
Лист 1
ДЕКЛАРАЦИЯ
О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ
Данные декларации не подлежат разглашению.
Раздел I
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1. Фамилия _______________________________________________________
Имя ______________________________________________________________
Отчество заполняющего декларацию _________________________________
2. Место жительства:
город ____________________________________________________________
сельский Совет ___________________________________________________
село _____________________________________________________________
улица ____________________________________________________________
дом N ____________________________________________________________
квартира N _______________________________________________________
3. Домашний телефон ______________________________________________
4. Жилищно-эксплуатационная служба _______________________________
5. Число всех совместно проживающих членов семьи на момент
заполнения декларации ___________ человек.
6. Родственники, проживающие отдельно и обязанные по закону
регулярно оказывать материальную помощь, _________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
родственные отношения, место проживания)
В течение десяти дней обязуюсь сообщить об изменениях,
происшедших в материальном положении моей семьи. Против проверки
представленных мной сведений и посещения семьи не возражаю.
___________________ ________________
(дата заполнения) (подпись)
Лист 2
Раздел II
СОСТАВ СЕМЬИ И СОЦИАЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ЕЕ ЧЛЕНОВ
-------------------------------------------------------------
|N |Фамилия,|Родственные |Дата |Возраст|Пол|Занятость |
|п/п|имя, |отношения |рождения|(лет) | |и социальное|
| |отчество|с заявителем| | | |положение |
-------------------------------------------------------------
|А |Б |7 |8 |9 |10 |11 |
-------------------------------------------------------------
|1. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|2. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|3. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|4. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|5. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|6. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|7. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|8. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|9. | | | | | | |
-------------------------------------------------------------
|10.| | | | | | |
-------------------------------------------------------------
Лист 3
Раздел III
ДЕНЕЖНЫЕ ДОХОДЫ СЕМЬИ
(рублей)
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|N |Суммарные |Пенсии |Стипен-|Пособия |Полу- |Пособие|Доходы |Доходы |Доходы |Жилищ-|Денеж-|Другие|
|п/п|доходы из |и все |дии |и компен-|ченные|по |от |от |от |ные |ная |доходы|
| |всех |доплаты|и все |сационные|али- |безра- |личного|вкладов|сдачи |субси-|оценка| |
| |источников|к ним |доплаты|выплаты |менты |ботице |подсоб-|в банк,|внаем |дии |льгот | |
| |типа | |к ним |на детей | | |ного |акций и|иму- | | | |
| |заработной| | | | | |хозяй- |облига-|щества,| | | |
| |платы за | | | | | |ства, |ций |недви- | | | |
| |вычетом | | | | | |про- | |жимости| | | |
| |алиментов | | | | | |мыслов | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|А |12 |13 |14 |15 |16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |23 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|1. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|2. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|3. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|4. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|5. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|6. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|7. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|8. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|9. | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|10.| | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
Итого денежные доходы семьи ___________________ рублей.
Лист 4
Раздел IV
ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ СЕМЬИ
Семья проживает:
--------------------------------------------------------------------
|В отдельной квартире|В общей |В обще-|В |В |Снимает|Прочее|
| |квартире|житии |собст-|бараке|жилье | |
| | | |венном| | | |
| | | |доме | | | |
----------------------
-----------------------------
|непривати-|приватизи-|||||||
|зированной|рованной |||||||
-----------------------------
| | |||||||
-----------------------------
Условия проживания:
----------------------------------------------------------------------
|Количество|Размер площади жилья, кв.м|Число лиц, |Стоит ли семья|
|комнат в | |проживающих на |в очереди на |
|отдельной | |площади жилища,|получение |
|квартире | |занимаемого |жилплощади |
| | |семьей |(да, нет) |
----------------------------
*---------------
||общей|жилой|||
*---------------
*-------------------------
||всего|на 1|всего|на 1|||
|| |чел.| |чел.|||
*-------------------------
|| | | | |||
*-------------------------
Благоустройство жилья (наличие коммунальных услуг):
---------------------------------------------------------------------
|Централь-|Водопро-|Канализа-|Горячее |Электро-|Ванная |Газ|Телефон|
|ное |вод |ция |водоснаб-|плита |или душ| | |
|отопление| | |жение | | | | |
---------------------------------------------------------------------
| | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------
1. Прописаны ли (или имеют права собственности) в
квартире/комнате(ах) по месту прописки заявителя лица, не
являющиеся членами его семьи?
----¬ ----¬
| | | |
L---- L----
Да Нет
2. Имеет ли кто-либо из членов семьи заявителя квартиру(ы) или
комнату(ы) по адресу, отличающемуся от места прописки заявителя?
----¬ ----¬
| | | |
L---- L----
Да Нет
Квартира/комната имеется по адресу: ______________________________
3. Прописаны ли в этих квартирах/комнатах лица, не являющиеся
членами семьи заявителя?
----¬ ----¬
| | | |
L---- L----
Да Нет
Лист 5
Раздел V
НАЛИЧИЕ ИМУЩЕСТВА
--------------------------------------------------------------
|Дача, |Садово- |Легковой |Гараж|Бытовая |Прочее|
|садовый |огородный|автомобиль,| |техника - год | |
|домик, дом|участок |мотоцикл | |выпуска | |
|или часть | | | |(приобретения)| |
|дома под | | | | | |
|дачу | | | | | |
--------------------------------------------------------------
| | | | | | |
--------------------------------------------------------------
Сведения о транспортном средстве:
-------------------------------------------------------------------------------
|N |Марка |Год |Находится ли|Используется|Стоит ли |Получено ли |
|п/п|легкового |выпуска|транспортное|ли |транспортное|транспортное|
| |автомобиля | |средство на |транспортное|средство в |средство по |
| |или иного | |ходу |средство |гараже |линии |
| |транспортного| |(да, нет) |(нет, редко,|(да, нет) |социальной |
| |средства | | |часто) | |защиты |
| | | | | | |(да, нет) |
-------------------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Сведения о наличии дачи, земельного участка:
------------------------------------------------------------------------
|N |Тип |Тип дома, |Этаж-|Коли- |Удобства|Земельный|Год |
|п/п|дачного |дачи |ность|чество| |участок, |постройки |
| |участка |(щитовой, | |комнат| |соток |дома, дачи|
| |(времянка,|брусовой/ | | | | | |
| |дача, |бревенчатый,| | | | | |
| |участок |кирпичный) | | | | | |
| |без | | | | | | |
| |построек) | | | | | | |
----------
*----------------------------------------------------
||||||водо- |электри-|магист-|теле-|печка|колодец,|||
||||||провод|чество |ральный|фон | |скважина|||
|||||| | |газ | | | |||
*----------------------------------------------------
|||||| | | | | | |||
*----------------------------------------------------
Лист 6
Раздел VI
НАЛИЧИЕ СКОТА
-----------------------------------
|N |Животное |Количество|
|п/п| | |
-----------------------------------
|1. |Крупнорогатый скот| |
-----------------------------------
|2. |Лошадь | |
-----------------------------------
|3. |Свинья | |
-----------------------------------
|4. |Овца | |
-----------------------------------
|5. |Коза | |
-----------------------------------
|6. |Кролик | |
-----------------------------------
|7. |Птица | |
-----------------------------------
|8. |Прочее | |
-----------------------------------
|
