ДЕКЛАРАЦИЯ О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ
Утверждена
постановлением Совмина
от 04.04.2001 N 457
(в ред. постановления Совмина
от 19.06.2003 N 813)
ДЕКЛАРАЦИЯ
О ДОХОДАХ И ИМУЩЕСТВЕ
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
проживаю по адресу: ________________________________________________
(полный адрес постоянного места жительства)
РАЗДЕЛ I. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <*>
1. Доходы, полученные по месту работы (основной и по
совместительству), службы, учебы:
---------------------------------------------------------------
|Наименование юридического или физического|Размер начисленного|
|лица, от которого получен доход |дохода |
---------------------------------------------------------------
| | |
---------------------------------------------------------------
2. Доходы, полученные от предпринимательской деятельности: _________
____________________________________________________________________
(размер полученной выручки (дохода)
3. Доходы, полученные от имущества (аренда, продажа и другие):
---------------------------------------------------------
|Наименование юридического или|Вид |Размер полученного|
|физического лица, от которого|дохода|дохода |
|получен доход | | |
---------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------
4. Доходы, полученные за границей или из-за границы:
---------------------------------------------------------
|Страна |Наименование юридического|Размер полученного |
|получения|или физического лица, |дохода и |
|дохода |от которого получен доход|наименование валюты|
---------------------------------------------------------
| | | |
---------------------------------------------------------
5. Доходы, полученные по договорам с физическими лицами (договоры
дарения, ренты и другие), по наследству:
-------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество физического лица,|Размер полученного|
|адрес места жительства |дохода |
-------------------------------------------------------------
| | |
-------------------------------------------------------------
6. Иные доходы (пенсии, пособия, государственные премии и иные
доходы, не указанные в пунктах 1 - 5 настоящего раздела):
--------------------------------------------------------------
|Наименование юридического или физического|Размер полученного|
|лица, от которого получен доход |дохода |
--------------------------------------------------------------
| | |
--------------------------------------------------------------
7. Общая сумма годового дохода: ____________________________________
(п. 1 + п. 2 + п. 3 + п. 4 + п. 5 +
_______________________________
+ п. 6 настоящего раздела)
РАЗДЕЛ II. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ <**>
1. Недвижимое имущество (жилые дома, квартиры, комнаты, гаражи,
дачи, летние садовые домики, земельные участки и другие):
----------------------------------------
|Вид имущества, площадь|Местонахождение|
----------------------------------------
| | |
----------------------------------------
2. Транспортные средства (кроме мопедов, велосипедов и гужевого
транспорта):
-----------------------------------------
|Вид|Марка, модель, год и страна выпуска|
-----------------------------------------
| | |
-----------------------------------------
3. Ценные бумаги (акции, облигации, чеки "Имущество", чеки
"Жилье"):
----------------------------------------------------
|Наименование ценных бумаг, наименование|Количество|
|эмитента | |
----------------------------------------------------
| | |
----------------------------------------------------
4. Доли в уставном фонде юридического лица, которые не
подтверждаются акциями:
--------------------------------------------------------
|Наименование юридического лица|Размер доли (процентов)|
--------------------------------------------------------
| | |
--------------------------------------------------------
РАЗДЕЛ III. ПРОЧИЕ СВЕДЕНИЯ
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Правильность указанных в настоящей декларации сведений
подтверждаю.
"__" ____________ 200_ г. _______________
(подпись)
Декларация принята ____________________________________________
(должность, фамилия, имя,
____________________________________________________________________
отчество лица, принявшего декларацию)
"__" ____________ 200_ г. _______________
(подпись)
-------------------------------
<*> Указываются доходы, полученные за календарный год,
предшествующий году проведения выборов. Доходы указываются в
белорусских рублях и (или) в иностранной валюте.
<**> Указывается имущество, принадлежащее физическому лицу на
праве собственности на дату представления декларации. Имущество,
принадлежащее на праве общей долевой собственности, указывается в
размере принадлежащей физическому лицу доли, а принадлежащее на
праве общей совместной собственности - в полном размере.
|
