ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ В ЗАКРЫТОМ АКЦИОНЕРНОМ ОБЩЕСТВЕ

                                                                      Утверждена
                                                      постановлением Госкомитета
                                                               по ценным бумагам
                                                            от 04.04.2001 N 38/П

                 ВЫПИСКА ИЗ РЕЕСТРА АКЦИОНЕРОВ
                В ЗАКРЫТОМ АКЦИОНЕРНОМ ОБЩЕСТВЕ

           ПО СОСТОЯНИЮ НА "___" _________ _____ г.

____________________________________________________________________
                   (наименование эмитента акций)
____________________________________________________________________
              (юридический и почтовый адрес эмитента)
Данные о владельце акций и принадлежащих ему акциях ________________
                                                      (полное и
____________________________________________________________________
   сокращенное наименование или фамилия, имя, отчество акционера)
____________________________________________________________________
      (номер, серия документа, удостоверяющего личность, - для
                          физических лиц)
Владеет _______________________ (__________________________) акциями
                         (количество акций)
____________________________________________________________________
                      (категория и вид акций)
______________________ ____________________ (______________________)
(серия, номера акций)     (номинальная стоимость одной акции)
____________________________________________________________________
             (номер государственной регистрации акций)
_______________________________
(подпись должностного лица ЗАО)
М.П.