ВЫПИСКА ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
Утверждена
постановлением Минтруда и соцзащиты
от 30.11.2004 N 135
_____________________
(дата выдачи)
ВЫПИСКА
ИЗ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ЛИЦЕВОГО СЧЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
за период с ____________ по ___________
Страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________
Фамилия ____________________ Имя _______________ Отчество __________
Пол ________________________________________________________________
Дата рождения ______________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________
------------------------------
|Плательщик страховых взносов|
------------------------------
----------------------------------------------
|УНП|регистрационный|наименование|юридический|
| |номер | |адрес |
----------------------------------------------
| | | | |
----------------------------------------------
Сведения о стаже застрахованного лица:
----------------
|Дата|Дата|Дата|
----------------
-------------------------------------------------------
|приема|увольнения|приема|увольнения|приема|увольнения|
-------------------------------------------------------
| | | | | | |
-------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о стаже:
-------------------------------------------------------
|Период работы|Код |Вид |Дополнительные|
| |профессии |деятельности|сведения |
| |(должности)|(код) | |
| |по ОКПД | | |
--------------- ----------------
-----------------------------------------
|начало|окончание|||показатель|продолжи-|
| | ||| |тельность|
| | ||| |рабочей |
| | ||| |недели |
-----------------------------------------
| | ||| | |
-----------------------------------------
Сведения о выплатах, учитываемых согласно законодательству при
исчислении пенсии (руб.):
-----------
|Месяц|Год|
-----
---------------
| |2003|2004|||||
------------------------
|Январь | | |||||
------------------------
|Февраль | | |||||
------------------------
|Март | | |||||
------------------------
|Апрель | | |||||
------------------------
|Май | | |||||
------------------------
|Июнь | | |||||
------------------------
|Июль | | |||||
------------------------
|Август | | |||||
------------------------
|Сентябрь| | |||||
------------------------
|Октябрь | | |||||
------------------------
|Ноябрь | | |||||
------------------------
|Декабрь | | |||||
------------------------
|ИТОГО | | |||||
------------------------
________________________________________
(фамилия застрахованного лица, инициалы)
------------------------------
|Плательщик страховых взносов|
------------------------------
----------------------------------------------
|УНП|регистрационный|наименование|юридический|
| |номер | |адрес |
----------------------------------------------
| | | | |
----------------------------------------------
Сведения о стаже застрахованного лица:
----------------
|Дата|Дата|Дата|
----------------
-------------------------------------------------------
|приема|увольнения|приема|увольнения|приема|увольнения|
-------------------------------------------------------
| | | | | | |
-------------------------------------------------------
Дополнительные сведения о стаже:
-------------------------------------------------------
|Период работы|Код |Вид |Дополнительные|
| |профессии |деятельности|сведения |
| |(должности)|(код) | |
| |по ОКПД | | |
--------------- ----------------
-----------------------------------------
|начало|окончание|||показатель|продолжи-|
| | ||| |тельность|
| | ||| |рабочей |
| | ||| |недели |
-----------------------------------------
| | ||| | |
-----------------------------------------
Сведения о выплатах, учитываемых согласно законодательству при
исчислении пенсии (руб.):
---------------
|Месяц |Год |
------
| |2003|
---------------
|Январь | |
---------------
|Февраль | |
---------------
|Март | |
---------------
|Апрель | |
---------------
|Май | |
---------------
|Июнь | |
---------------
|Июль | |
---------------
|Август | |
---------------
|Сентябрь| |
---------------
|Октябрь | |
---------------
|Ноябрь | |
---------------
|Декабрь | |
---------------
|ИТОГО | |
---------------
Количество плательщиков _______________________
(цифрами)
Количество страниц выписки _____________________
(цифрами)
Руководитель _________________ ________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
_________________________________________________
(фамилия исполнителя, номер служебного телефона)
_____________________
(дата)
Код узла __________ Имя файла __________
|
