АНКЕТА НА МНАГАДЗЕТНУЮ МАЦI, ЯКАЯ ПРАДСТАЎЛЯЕЦЦА ДА ЎЗНАГАРОДЖАННЯ ОРДЭНАМ МАЦI

                                                                      Утверждена
                                           Указом Президента Республики Беларусь
                                                             от 08.04.2005 N 168

Вобласць _____________________
Раён, горад ___________________

                               АНКЕТА
              на мнагадзетную мацi, якая прадстаўляецца
                   да ўзнагароджання ордэнам Мацi

1. Прозвiшча _______________________________________________________
2. Iмя, iмя па бацьку ______________________________________________
3. Год i месца нараджэння __________________________________________
4. Адукацыя ________________________________________________________
5. Прафесiя, пасада, месца работы __________________________________
____________________________________________________________________
6. Звесткi аб дзецях мацi:

-------------------------------------------------------
|N  |Прозвiшча|Iмя|Iмя па|Год       |Дзе знаходзiцца ў|
|п/п|         |   |бацьку|нараджэння|цяперашнi час    |
-------------------------------------------------------
|   |         |   |      |          |                 |
-------------------------------------------------------

7. Год i месяц нараджэння апошняга дзiцяцi _________________________
8. Адрас месца жыхарства мацi ______________________________________
9. Рашэнне ____________________  раённага  (гарадскога)  выканаўчага
                                  камiтэта (мясцовай адмiнiстрацыi)
ад "__" ______________ ____ г.

Месца пячаткi          Старшыня раённага (гарадскога) выканаўчага
                       камiтэта (кiраўнiк мясцовай
                       адмiнiстрацыi) ______________________________
                                      (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)

10. Рашэнне ________________________ абласнога (Мiнскага гарадскога)
                                         выканаўчага камiтэта
ад "__" _____________ ____ г.

Месца пячаткi     Старшыня абласнога (Мiнскага гарадскога)
                  выканаўчага камiтэта _____________________________
                                       (подпiс, iнiцыялы, прозвiшча)