АНКЕТА ЛИЦА, СДАЮЩЕГО КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЭКЗАМЕН

                                                                      Утверждена
                                                                          Указом
                                                  Президента Республики Беларусь
                                                             от 17.03.2005 N 139

                               АНКЕТА
              ЛИЦА, СДАЮЩЕГО КВАЛИФИКАЦИОННЫЙ ЭКЗАМЕН
                   _____________________________
                     (дата составления анкеты)

----------------------------------
|Фамилия, имя, отчество         ||
----------------------------------
|Дата рождения                  ||
----------------------------------
|Образование                    ||
----------------------------------
|Какое учреждение образования   ||
|окончил и его местонахождение  ||
----------------------------------
|Год окончания                  ||
----------------------------------
|Специальность по диплому,      ||
|квалификация                   ||
----------------------------------
|Ученая степень (дата           ||
|присуждения, номер диплома)    ||
----------------------------------
|Ученое звание (дата присвоения,||
|номер аттестата)               ||
----------------------------------
|Место работы                   ||
----------------------------------
|Занимаемая должность           ||
----------------------------------
|В каком учреждении образования ||
|повышена квалификация, год его ||
|окончания                      ||
----------------------------------
|Стажировка (место и срок)      ||
----------------------------------
|Иные виды учебы                ||
----------------------------------

Личная подпись ______________