АНКЕТА ЛИЦА, НАПРАВЛЯЕМОГО В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ

                                                                      Утверждена
                                                                  постановлением
                                                                  МВД, Минздрава
                                                          от 19.09.2005 N 293/33

            ____________________________________________
                (наименование органа внутренних дел)

                               АНКЕТА
        ЛИЦА, НАПРАВЛЯЕМОГО В ЛЕЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ПРОФИЛАКТОРИЙ

            Место
             для
        фотокарточки

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Число,  месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район,
республика, область, край) _________________________________________
3. Национальность __________________________________________________
4. Постоянное  место  жительства  до  направления в лечебно-трудовой
профилакторий (почтовый адрес) _____________________________________
5. Образование _____________________________________________________
6. Профессия (специальность) _______________________________________
7. Место работы до направления в лечебно-трудовой профилакторий ____
____________________________________________________________________
8. Состоял ли на профилактическом учете в органах внутренних дел,  с
какого времени, основания постановки _______________________________
9. Привлекался  ли к уголовной ответственности (кем,  когда,  за что
был осужден) _______________________________________________________
10. Приметы (подчеркнуть):
рост:
высокий (выше 171 см)
средний (165 - 170 см)
низкий (ниже 165 см)
цвет волос:
белокурые, светло-русые,   русые,   темно-русые,  черные,  рыжие,  с
проседью, иные _____________________________________________________
цвет глаз:  голубые,  серые,  светло-карие, карие, черные, иные ____
____________________________________________________________________
11. Особые приметы (увечья,  повреждения,  рубцы, шрамы, татуировки,
плешивость, картавость, заикание и тому подобное) __________________
Направлен в лечебно-трудовой профилакторий "__" __________ 200_ г.
12. Основания направления в лечебно-трудовой профилакторий _________
____________________________________________________________________
13. Сведения о близких родственниках:

----------------------------------------------------------
|Степень родства|Фамилия, имя,|Адрес места|Место работы и|
|               |отчество     |жительства |должность     |
----------------------------------------------------------
|               |             |           |              |
----------------------------------------------------------

Подпись сотрудника органа внутренних дел,
заполнившего анкету _______________________

"__" _________ 200_ г.