АНКЕТА ДЕПОЗИТАРИЯ

                                                                      Утверждена
                                                         постановлением Нацбанка
                                                             от 30.08.2001 N 219

                       АНКЕТА ДЕПОЗИТАРИЯ

____________________________________________________________________
              (полное наименование юридического лица)

Номер и  дата  выдачи  лицензии  профессионального  участника  рынка
ценных бумаг на депозитарную деятельность __________________________
Юридический адрес __________________________________________________
Телефон ____________________________________________________________
Факс _______________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
МФО, код банка, номер счета ________________________________________
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица ______________
Фамилия, имя, отчество главного бухгалтера _________________________

Руководитель юридического лица ____________    _____________________
                                 (подпись)        (И.О.Фамилия)
                               М.П.
"___" __________ ____ г.