АКТ РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАНИЙ НАКАПЛИВАЮЩИХ СЧЕТЧИКОВ ИГРОВОГО АВТОМАТА. ФОРМА

                                                                       Утвержден
                                                          постановлением Совмина
                                                             от 20.05.2005 N 531

                                                                           Форма

Центр технического обслуживания
____________________________________________________________________
                       (наименование, адрес)

                           АКТ N ________
  РЕГИСТРАЦИИ ПОКАЗАНИЙ НАКАПЛИВАЮЩИХ СЧЕТЧИКОВ ИГРОВОГО АВТОМАТА
     заводской _______________________________________________

Место дислокации: __________________________________________________
                                     (адрес)
______________________ зал _________________________________________

Комиссия:
Руководитель,
индивидуальный предприниматель _____________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество)
главный бухгалтер __________________________________________________
                            (фамилия, имя, отчество)
представитель центра
технического обслуживания __________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество, N удостоверения)
Состояние пломбы ___________________________________________________
Внешнее проявление неисправности (программного сбоя) _______________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Показания накапливающих  счетчиков  до  начала ремонта (технического
обследования):
электромеханические:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________
электронные:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________

Краткое содержание мероприятий по ремонту:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты технического обследования:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Автомат проверен на функционирование и признан _____________________
Показания накапливающих    счетчиков    после    окончания   ремонта
(технического обследования):
электромеханические:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________
электронные:
введено (IN) ____________________________________
выдано (OUT) ____________________________________

Руководитель,
индивидуальный предприниматель ___________ _________________________
                                (подпись)   (фамилия, имя, отчество)
                                 М.П.

Представитель центра
технического обслуживания ___________      _________________________
                           (подпись)        (фамилия, имя, отчество)

Главный бухгалтер ___________              _________________________
                   (подпись)                (фамилия, имя, отчество)

Текст пломбы _____________________________ _________________________
                (подпись представителя      (фамилия, имя, отчество)
                  центра технического
                    обслуживания)
                 М.П.