АКТ ОТБОРА ПРОБ СТОЧНЫХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОД

                                                                       Утвержден
                                                        решением Мингорисполкома
                                                             от 05.06.2003 N 873

____________________________________________________________________
      наименование и адрес владельца сетей дождевой канализации

                              АКТ N___
               ОТБОРА ПРОБ СТОЧНЫХ И ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОД

"___" _____________________ 200__ г.                         г.Минск

Сведения о природопользователе _____________________________________
                                   (наименование, местонахождение,
____________________________________________________________________
               сведения о государственной регистрации)

Виды сточных (поверхностных) вод ___________________________________
Дата и время отбора проб ___________________________________________
Цель отбора проб ___________________________________________________
Особые метеорологические условия во время отбора
проб _______________________________________________________________
                          (дождь, снег и другое)

Акт составлен в _________________ экземплярах.
Место отбора проб, объем, номер и вид отобранной пробы:
точка 1 ____________________________________________________________
точка 2 ____________________________________________________________
точка 3 ____________________________________________________________
точка 4 ____________________________________________________________
точка 5 ____________________________________________________________
точка 6 ____________________________________________________________

Замечания отбиравшего пробы: _______________________________________
____________________________________________________________________

Пробы отобрал ______________    ______________  ____________________
                (должность)        (подпись)        (И.О.Фамилия)

При отборе присутствовали:
              ______________    ______________  ____________________
                (должность)        (подпись)        (И.О.Фамилия)
              ______________    ______________  ____________________