АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

                                                                       Утвержден
                                                  постановлением Главгоссанврача
                                                             от 20.10.2005 N 153

                                АКТ
                       ОТБОРА ОБРАЗЦОВ (ПРОБ)

"___" _________ 200_ г.                                   N ________

На _________________________________________________________________
                      (местонахождение груза)
____________________________________________________________________
      (наименование заявителя, юридический адрес, тел. /факс)
мною, ______________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество исполнителя)
в присутствии ______________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)
на основании _______________________________________________________
              (номер и дата выдачи направления на отбор образцов,
____________________________________________________________________
   наименование организации здравоохранения, выдавшей направление)
отобраны образцы (пробы) ___________________________________________
                                 (наименование продукции)
____________________________________________________________________
произведенной (поставленной) _______________________________________
                              (наименование изготовителя (импортера)
____________________________________________________________________
для контроля на соответствие требованиям ___________________________
                                                (наименование
____________________________________________________________________
              технических нормативных правовых актов)
     Отбор  образцов (проб) произведен в соответствии с требованиями
____________________________________________________________________
        (наименование технических нормативных правовых актов)
____________________________________________________________________

--------------------------------------------------------------------
|N  |Наименование образцов|Единица  |Размер|Дата        |Количество|
|п/п|(проб) проверяемой   |измерения|партии|изготовления|отобранных|
|   |продукции, ее        |         |      |(конечный   |образцов  |
|   |реквизиты            |         |      |срок        |(проб)    |
|   |(изготовитель,       |         |      |годности)   |          |
|   |штриховой код и др.) |         |      |            |          |
--------------------------------------------------------------------
|1  |2                    |3        |4     |5           |6         |
--------------------------------------------------------------------
|   |                     |         |      |            |          |
--------------------------------------------------------------------
|   |                     |         |      |            |          |
--------------------------------------------------------------------
|   |                     |         |      |            |          |
--------------------------------------------------------------------

Результаты внешнего осмотра ________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Информация об идентификации продукции ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Упаковка (потребительская упаковка, транспортная упаковка) _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Условия и место хранения ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продукция  идентифицирована согласно представленным сопроводительным
документам,  образцы  (пробы) опечатаны (опломбированы) и направлены
на лабораторные исследования (испытания) ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

_________________________      __________     ______________________
(наименование должности         (подпись)        (инициалы, фамилия)
      исполнителя)

Представитель заявителя        __________     ______________________
                                (подпись)        (инициалы, фамилия)
     Примечание.  Акт  отбора  образцов  (проб)  составляется в трех
экземплярах:
     в испытательную лабораторию;
     организацию  здравоохранения,  выдавшую  направление  на  отбор
образцов (проб);
     заявителю.