АКТ ОТБОРА ОБРАЗЦОВ

    Акт отбора образцов введен в действие с 1 июля 2005 года.


                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МЧС
                                                               от 11.01.2005 N 2

                                АКТ
                          ОТБОРА ОБРАЗЦОВ
                    от "__" ____________ 200_ г.

На _________________________________________________________________
                         (местонахождение груза)
____________________________________________________________________
                      (наименование заявителя)
мною, ______________________________________________________________
         (фамилия, инициалы лица, произведшего отбор образцов)
в присутствии ______________________________________________________
                   (фамилия, инициалы представителя заявителя)
отобраны образцы ___________________________________________________
                              (наименование продукции)
изготовленной (поставленной) _______________________________________
                             (наименование изготовителя (поставщика)
Отбор образцов произведен в соответствии с требованиями ____________
____________________________________________________________________
        (наименование и обозначение нормативных документов)

---------------------------------------------------------------------
|N  |Наименование образцов |Единица  |Размер|Дата        |Количество|
|п/п|проверяемой продукции,|измерения|партии|изготовления|отобранных|
|   |ее реквизиты          |         |      |(конечный   |образцов  |
|   |(изготовитель,        |         |      |срок        |          |
|   |штриховой код и др.)  |         |      |реализации, |          |
|   |                      |         |      |номер партии|          |
|   |                      |         |      |или изделия |          |
|   |                      |         |      |и т.п.)     |          |
---------------------------------------------------------------------
|   |                      |         |      |            |          |
---------------------------------------------------------------------

Информация об идентификации продукции ______________________________
Упаковка ___________________________________________________________
Условия и место хранения ___________________________________________

Лицо, произведшее отбор образцов _________     _____________________
                                 (подпись)      (инициалы, фамилия)
Представитель заявителя _________              _____________________
                        (подпись)               (инициалы, фамилия)