АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ

                                                                       Утвержден
                                              решением Могилевского облисполкома
                                                            от 22.11.2005 N 25-5

                                 АКТ
             ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВОГО ПОЛОЖЕНИЯ

     Дата проведения обследования __________________________________
     Обследование произведено: _____________________________________
                                (фамилия, имя, отчество, должность,
____________________________________________________________________
           место работы лиц, производивших обследование)
____________________________________________________________________
     Цель обследования _____________________________________________

     Общие сведения о заявителе

     Фамилия, имя, отчество ________________________________________
     Дата рождения _________________________________________________
     Домашний адрес, телефон: ______________________________________
     В настоящее время (работает, не работает) _____________________
     Заработная плата за _________ месяц ___ года составила ________
     Вид пенсии ____________________________________________________
     Размер пенсии за __________ месяц ____ года составил __________
     Прочие доходы  (жилищные   субсидии,   доходы   от   подсобного
хозяйства и другие доходы) _________________________________________
____________________________________________________________________

     Состав семьи:

-----------------------------------------------------------
|Фамилия, имя,|Дата    |Родственные|Место      |Примечания|
|отчество     |рождения|отношения  |жительства,|          |
|             |        |           |работы     |          |
-----------------------------------------------------------
|             |        |           |           |          |
-----------------------------------------------------------

     Жилищно-бытовые условия

     Общая площадь ___________ кв.м
     Жилая площадь _________________ кв.м.
     Количество жилых комнат _______________
     Характеристика жилья (частное, государственное) _______________
____________________________________________________________________
     Прописан: постоянно, временно (нужное подчеркнуть).
     Коммунальные удобства _________________________________________
     Нуждается    ли   в   улучшении    жилищных   условий  (ремонт,
реконструкция,  новое  строительство,  выделение  социального жилья)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     Имущество (наличие подсобного хозяйства, приусадебного участка,
автомобиля, сложной бытовой техники) _______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     Отметка  об  оказании  помощи (вид  помощи,  кем  оказана, дата
оказания, размер помощи) ___________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
     Заключение лица, производившего обследование: _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Члены комиссии: _________________   ___________________________
                    (подпись)        (фамилия, имя, отчество)
                _________________   ___________________________
                _________________   ___________________________
Заявитель        ________________   ___________________________
                    (подпись)        (фамилия, имя, отчество)