АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ

                                                                       Утвержден
                                                          постановлением Минфина
                                                              от 20.07.2005 N 94

                    АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ___
   по обязательному страхованию ответственности юридических лиц
   и индивидуальных предпринимателей за неисполнение обязательств
        по договору о долевом строительстве жилого помещения

"__" ___________ ____ г.                     _______________________
                                               (место составления)

Страхователь _______________________________________________________
                 (наименование, местонахождение - для юридического
____________________________________________________________________
   лица либо фамилия, имя, отчество и адрес - для индивидуального
____________________________________________________________________
      предпринимателя, телефон, текущий (расчетный) счет, УНП)
Страховой полис: серия ___________ дата _________________ N ________
выдан ______________________________________________________________
                  (наименование страховой организации)
____________________________________________________________________
Объект долевого строительства и его местонахождение ________________
____________________________________________________________________
Лимит ответственности страховщика __________________________________
                                  (сумма цифрами и прописью, рублей)
Срок действия договора страхования ____________________ с ___ по ___
                                  (лет / месяцев / дней)

Дата и номер договора о долевом
строительстве жилого помещения _____________________________________

Договор о    долевом   строительстве   жилого   помещения   заключен
страхователем с ____________________________________________________
                 (для гражданина, индивидуального предпринимателя -
____________________________________________________________________
 фамилия, имя, отчество и местожительство; для юридического лица -
____________________________________________________________________
наименование, местонахождение, текущий (расчетный) банковский счет)
Сумма внесенных по договору о долевом строительстве жилого помещения
денежных средств ___________________________________________________
                     (сумма цифрами и прописью, рублей)
Выгодоприобретатель ________________________________________________
                       (для гражданина, индивидуального
____________________________________________________________________
  предпринимателя - фамилия, имя, отчество и местожительство; для
____________________________________________________________________
         юридического лица - наименование, местонахождение,
____________________________________________________________________
                текущий (расчетный) банковский счет)

Дата заявления о страховом случае "__" ________ 200_ г.
Дата наступления страхового случая "__" _________ 200_ г.

Обстоятельства, причины и последствия наступления страхового случая,
размер ущерба:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Приложения:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Расчет суммы страхового возмещения
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Страховщик _______________________                 _________________
             (должность, подпись)                   (И.О. Фамилия)
              М.П.

Отметка бухгалтерии

Подлежит выплате ___________________________________________________
                       (сумма цифрами и прописью, рублей)
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
                                  (сумма цифрами и прописью, рублей)
Платежный документ ___________ от "__" _________ 200_ г. N _________
                      (вид)

______________________                             _________________
 (должность, подпись)                               (И.О. Фамилия)
             М.П.