АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Утвержден
приказом Белбюро по транспортному страхованию
от 29.09.2004 N 33-ОД
АКТ
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ____
"__" ___________ ____ г.
Мною, представителем страховой организации (бюро) _____________
(должность,
____________________________________________________________________
наименование организации и фамилия, имя, отчество лица,
____________________________________________________________________
составившего акт)
на основании заявления _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
____________________________________________________________________
заявителя)
от "__" _________ ____ г. составлен настоящий акт.
На основании имеющихся документов установлено:
1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
-----------------------------------------------------------------
|Основные данные |Лицо, причинившее|Потерпевший|
| |вред | |
-----------------------------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество владельца | | |
|транспортного средства, его адрес| | |
|и телефон; | | |
-----------------------------------------------------------------
|тип, марка - модель, год выпуска,| | |
|номерной знак транспортного | | |
|средства | | |
-----------------------------------------------------------------
|фамилия, имя, отчество лица, | | |
|управлявшего транспортным | | |
|средством, его адрес, телефон и | | |
|основание управления | | |
-----------------------------------------------------------------
|дата и номер страхового | | |
|свидетельства, срок страхования, | | |
|наименование страховщика | | |
-----------------------------------------------------------------
2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства) _________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Основания для предъявления права требования к лицу,
ответственному за причинение вреда _________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу
4.1. Вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
------------------------------------------------------------
|N |Фамилия, имя,|Характер|Наименование лечебного |
|п/п|отчество |вреда |учреждения, номер заключения |
| |потерпевшего | |МРЭК или свидетельства о смерти|
------------------------------------------------------------
| | | | |
------------------------------------------------------------
4.2. Вред, причиненный транспортным средствам:
---------------------------------------------------------------
|N |Фамилия, имя, |Тип, марка - |Характер |Сведения об|
|п/п|отчество |модель, год |повреждения|остатках |
| |(наименование)|выпуска, номерной | | |
| |потерпевшего |знак транспортного| | |
| | |средства | | |
---------------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------------
4.3. Вред, причиненный иному имуществу:
---------------------------------------------------------
|N |Фамилия, имя, |Наименование|Характер |Сведения об|
|п/п|отчество |объекта |повреждения|остатках |
| |(наименование)| | | |
| |потерпевшего | | | |
---------------------------------------------------------
| | | | | |
---------------------------------------------------------
4.4. Затраты по ликвидации последствий ДТП:
--------------------------------------------------------
|N |Проведенные|Наименование |Наименование,|
|п/п|мероприятия|(фамилия, имя, отчество)|дата и номер |
| | |исполнителя |документа |
--------------------------------------------------------
| | | | |
--------------------------------------------------------
5. Перечень прилагаемых документов: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________ ___________ ___________________
(должность лица, составившего акт) (подпись) (И.О.Фамилия)
|
