АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ

                                                                       Утвержден
                                                          постановлением Минфина
                                                              от 25.02.2002 N 25

                    АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ___
      ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
                   ПЕРЕВОЗЧИКА ПЕРЕД ПАССАЖИРАМИ

"___" _________ ____ г.                    _________________________
                                             (место составления)

Страхователь _______________________________________________________
Страховой полис: серия ________ N ____________ выдан _______________
Срок  действия  договора страхования с "___" ____________ ____ г. по
"___" ________ ____ г.
Потерпевший ________________________________________________________
Дата заявления о страховом случае "___" __________ ____ г.
Дата  наступления  страхового  случая "___" __________ ____ г.
Характер страхового случая, последствия, тяжесть, размер ущерба: ___
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата  наступления  смерти  (инвалидности) "___" __________ ____ г.

Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________

                Расчет суммы страхового возмещения

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Подлежит выплате (в евро) __________________________________________
                                   (сумма цифрами и прописью)
Получатель страхового возмещения ___________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество, адрес,
                                         основание)
____________________________________________________________________

Представитель страховщика ____________________     _________________
                          (должность, подпись)      (И.О.Фамилия)

                     Отметка бухгалтерии

Курс евро __________________________________________________________
Подлежит выплате (в рублях) ________________________________________
Перечислено (выплачено из кассы) ___________________________________
                                         (цифрами, прописью)
Платежное поручение (расходно-кассовый ордер) N ____________________
от "___" __________ ____ г.

____________________                              __________________
(должность, подпись)                                (И.О.Фамилия)