АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ ПО СТРАХОВАНИЮ СТРОЕНИЙ ГРАЖДАН

                                                                       Утвержден
                                                          постановлением Минфина
                                                              от 18.03.2002 N 42

                            УТВЕРЖДАЮ
                            к выплате в сумме ______________________
                            _______________________ ________________
                            (подпись руководителя)   (И.О.Фамилия)
                            М.П.
                            _____________
                               (дата)

                АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ____
              ПО СТРАХОВАНИЮ СТРОЕНИЙ ГРАЖДАН

     Настоящий акт составлен _______________________________________
____________________________________________________________________
       (фамилия, инициалы, должность сотрудника страховщика)
_______________                           __________________________
    (дата)                                 (место составления акта)

              I. СВЕДЕНИЯ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ

Страхователь _______________________________________________________
Страховой полис ____________________________________________________
Период действия договора страхования _______________________________
Страховые риски ____________________________________________________
Вариант страхования ________________________________________________
Страховая сумма ____________________________________________________
Общая сумма страховой премии _______________________________________
Уплаченная часть страховой премии __________________________________
Неуплаченная часть страховой премии ________________________________

        II. СВЕДЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ СТРОЕНИЙ

Страховая сумма по всем объектам ___________________________________
Общая сумма страховой премии _______________________________________
Уплаченная часть страховой премии __________________________________

               III. ХАРАКТЕРИСТИКА СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

Место страхового случая ____________________________________________
Дата и время страхового случая _____________________________________
Описание и причины страхового случая _______________________________

                   IV. РАСЧЕТ СУММЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ

Размер ущерба ______________________________________________________
Получено от иных лиц в возмещение ущерба ___________________________
Страховая   сумма    по    обязательному   страхованию  строений  по
утраченным (погибшим), поврежденным объектам _______________________
Итого страховое возмещение по обязательному страхованию ____________
Страховая сумма по договору страхования ____________________________
Выплачено  по  предыдущим страховым случаям по договору  страхования
____________________________________________________________________
Расходы, понесенные  страхователем   в   целях  уменьшения ущерба  и
подлежащие возмещению, в сумме _____________________________________
Итого страховое возмещение по добровольному страхованию ____________

Расчет составил ______________________________   ___________________
                (должность работника, подпись)      (И.О.Фамилия)
________________________
  (дата составления)

Страхователь (выгодоприобретатель) _____________ ___________________
                                     (подпись)      (И.О.Фамилия)
__________________
     (дата)

                   V. РЕШЕНИЕ ПО ВЫПЛАТЕ

Страховое возмещение по обязательному страхованию __________________
____________________________________________________________________
                   (сумма, кому, каким способом)
Подлежит удержанию неуплаченная часть страховой премии _____________
Итого к выплате по обязательному страхованию _______________________
Страховое возмещение по договору добровольного страхования _________
Подлежит удержанию неуплаченная часть страховой премии _____________
Итого к выплате по добровольному страхованию _______________________
Всего к выплате ____________________________________________________
Основание __________________________________________________________
                (перечень документов по страховому случаю)

Расчет проверил ______________________________    ___________________
                (должность работника, подпись)     (И.О.Фамилия)

                  VI. СВЕДЕНИЯ О ВЫПЛАТЕ

Выплата произведена "___" __________ ____ г.     ___________________
                                                 (номер документа)
_____________________________                    ___________________
(подпись главного бухгалтера)                      (И.О.Фамилия)