АКТ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
Утвержден
приказом Белбюро
по транспортному страхованию
от 02.05.2002 N 10-од
АКТ
О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ N ________
"___" __________ ____ г.
Мною, представителем страховой организации (бюро) _____________
(должность,
____________________________________________________________________
наименование организации, фамилия, имя, отчество лица,
____________________________________________________________________
составившего акт)
на основании заявления _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (наименование)
____________________________________________________________________
заявителя)
от "___" __________ ____ г. составлен настоящий акт.
На основании имеющихся документов установлено:
1. Участники дорожно-транспортного происшествия:
---------------------------------------------------
|Основные данные |Лицо, виновное в|Потерпевший|
| |совершении ДТП | |
---------------------------------------------------
|Фамилия, имя, | | |
|отчество владельца | | |
|транспортного | | |
|средства, его адрес | | |
|и телефон | | |
---------------------------------------------------
|тип, марка - модель,| | |
|год выпуска, | | |
|номерной знак | | |
|транспортного | | |
|средства | | |
---------------------------------------------------
|фамилия, имя, | | |
|отчество лица, | | |
|управлявшего | | |
|транспортным | | |
|средством, его | | |
|адрес, телефон и | | |
|основание управления| | |
---------------------------------------------------
|дата и номер | | |
|страхового | | |
|свидетельства, срок | | |
|страхования, | | |
|наименование | | |
|страховщика | | |
---------------------------------------------------
2. Описание ДТП (время, дата, место и обстоятельства): _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
3. Основания для предъявления права требования к лицу,
ответственному за причинение вреда _________________________________
____________________________________________________________________
4. Сведения о причинении вреда жизни и здоровью физических лиц,
транспортным средствам и иному имуществу
4.1. Вред, причиненный жизни и здоровью физических лиц:
-----------------------------------------------------------------
|N п/п|Фамилия, имя,|Характер|Наименование лечебного учреждения,|
| |отчество |вреда |дата и номер заключения МРЭК |
| |потерпевшего | |или свидетельства о смерти |
-----------------------------------------------------------------
| | | | |
-----------------------------------------------------------------
4.2. Вред, причиненный транспортным средствам:
-------------------------------------------------------------------
|N п/п|Фамилия, имя, |Тип, марка - модель,|Характер |Сведения об|
| |отчество |год выпуска, |повреждения|остатках |
| |(наименование)|номерной знак | | |
| |потерпевшего |транспортного | | |
| | |средства | | |
-------------------------------------------------------------------
| | | | | |
-------------------------------------------------------------------
4.3. Вред, причиненный иному имуществу:
-----------------------------------------------------------
|N п/п|Фамилия, имя, |Наименование|Характер |Сведения об|
| |отчество |объекта |повреждения|остатках |
| |(наименование)| | | |
| |потерпевшего | | | |
-----------------------------------------------------------
| | | | | |
-----------------------------------------------------------
4.4. Затраты по ликвидации последствий ДТП:
------------------------------------------------------------
|N п/п|Проведенные|Наименование (фамилия, |Наименование,|
| |мероприятия|имя, отчество) исполнителя|дата и номер |
| | | |документа |
------------------------------------------------------------
| | | | |
------------------------------------------------------------
5. Перечень прилагаемых документов: ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________ ____________ _________________
(должность лица, составившего акт) (подпись) (И.О.Фамилия)
|
