АКТ О ЗАХОРОНЕНИИ

                                                                       Утвержден
                                               постановлением МВД, Минжилкомхоза
                                                          от 04.04.2005 N 104/12

                                АКТ
                           О ЗАХОРОНЕНИИ
                N ____ от "__" ____________ 20__ г.

1. Фамилия _______________________________ 2. Имя __________________
           (заполняется печатными буквами)         (заполняется
____________________________________________________________________
                         печатными буквами)
3. Отчество _______________________________ 4. Пол _________________
            (заполняется печатными буквами)         (заполняется
____________________________________________________________________
                         печатными буквами)
5. Дата и место рождения ___________________________________________
6. Причина   захоронения   организацией,  осуществляющей  услуги  по
погребению умерших граждан, ________________________________________
                                     (неопознанный труп,
____________________________________________________________________
                       невостребованный труп)
7. Дата, орган, должностное лицо, давшее разрешение на з ахоронение,
____________________________________________________________________
8. Дата и место смерти (обнаружение невостребованного трупа) _______
____________________________________________________________________
район ______________________ населенный пункт ______________________
улица________________________ дом _______________ квартира _________
9. Причина смерти __________________________________________________
10. Документы, подтверждающие факт смерти: _________________________
____________________________________________________________________
11. Номер записи акта о смерти _________ 12. Дата захоронения ______
13. Место захоронения ______________________________________________
населенный пункт ____________________ кладбище _____________________
                                                (название, адрес)
номер участка (сектора) _____ номер ряда _______ номер могилы ______

     Приложение: копия документа,  на основании которого произведено
захоронение, _________________ на ___ листе(ах).

Руководитель _____________                         _________________
               (подпись)                            (И.О.Фамилия)
                М.П.