АКТ КОМИССИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕЕЗДА

                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МВД
                                                             от 13.06.2005 N 181

                                АКТ

"__"____________ 20__ г.             Город (район) _________________

Комиссионного обследования переезда ________________________________
                                      (наименование дистанции пути,
____________________________________________________________________
                      участок железной дороги)
Комиссия в составе:
председатель _______________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
члены комиссии: ____________________________________________________
                      (должность, фамилия, имя, отчество)
                ____________________________________________________
действующая на основании ___________________________________________
____________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
|Местона-|Выявлен-|Срок      |Ответственный за      |Отметка об  |
|хождение|ные     |исполнения|устранение недостатков|устранении  |
|переезда|недо-   |          |(организация,         |недостатков,|
|        |статки  |          |должность, фамилия,   |выполнении  |
|        |        |          |инициалы)             |работ       |
------------------------------------------------------------------
|1       |2       |3         |4                     |5           |
------------------------------------------------------------------
|        |        |          |                      |            |
------------------------------------------------------------------

Председатель _______________________           _____________________
                (должность, подпись)            (инициалы, фамилия)

члены комиссии: ____________________           _____________________
                (должность, подпись)            (инициалы, фамилия)
                ____________________           _____________________