АКТ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ. ФОРМА

                                                                       Утвержден
                                                       постановлением Минобороны
                                                              от 02.11.2004 N 64

                                                                           Форма

                                АКТ
                  ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

____________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество, год рождения)

находился по направлению военного комиссара ________________________
                                             (наименование военного
____________________________________________________________________
                           комиссариата)
от "__" __________ 200_ г.  N _____  на  стационарном,  амбулаторном
(ненужное зачеркнуть) обследовании в _______________________________
                                       (наименование организации
____________________________________________________________________
         здравоохранения, военной медицинской организации)
с _______ по _________ 200_ г.

Жалобы: ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез ____________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Данные объективного исследования: __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Результаты специальных          исследований          (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных): _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Клинико-функциональный диагноз (по-русски) _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Главный врач организации
здравоохранения (начальник военной
медицинской организации) ________________    _______________________
                           (подпись)           (инициалы, фамилия)

Врач, проводивший обследование ____________  _______________________
                                 (подпись)     (инициалы, фамилия)

Почтовый адрес  организации  здравоохранения,  военной   медицинской
организации: _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________