АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ. ФОРМА N 19

                                                                       Утвержден
                                                              постановлением МВД
                                                             от 18.05.2005 N 149

                                                                        Форма 19

----------------------------
|П|АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ|
----------------------------
--------------------------
|Номер        ||||||||||||
|идентификации||||||||||||
--------------------------
---------------
|1. Фамилия |||
---------------
|2. Имя     |||
---------------
|3. Отчество|||
---------------
--------------
|4. Дата |||||
|рождения|||||
--------------
-------------------------
|5. Мес-|обл. (край,   ||
|то     |республика)   ||
|рожде- |              ||
|ния    |              ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
-------------------------
----------------------------
|6. Пол||7. Национальность||
----------------------------
-------------------------
|8. Мес-|обл. (край,   ||
|то     |республика)   ||
|житель-|              ||
|ства   |              ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
        -----------------
|       |улица         ||
        -----------------
*------------------------
||дом||корпус||квартира||
*------------------------
--------------------------------------------------------
|                                                      |
--------------------------------------------------------
|(указать орган, оформивший отметку о месте жительства)|
--------------------------------------------------------
-------------------------
|9. От- |обл. (край,   ||
|куда   |республика)   ||
|прибыл |              ||
|и когда|              ||
        -----------------
|       |район         ||
        -----------------
|       |город (пгт)   ||
        -----------------
|       |село (деревня)||
        -----------------
*------------------
||дата прибытия||||
*------------------
-------------------------------
|Переехал в том же населенном||
|пункте с улицы              ||
-------------------------------
------------------------
|дом||корпус||квартира||
------------------------
-----------------------------------------
|Переменил фамилию, имя, или отчество с||
-----------------------------------------
--------------------------
|(указать прежние данные)|
--------------------------
-----------------
|Другие причины||
-----------------

                                                   Оборотная сторона

-----------
|10. Цель||
|приезда ||
-----------
----------------------------------------------
|(на работу, учебу, к месту жительства и т.п.|
|и на какой срок)                            |
----------------------------------------------
|                                            |
----------------------------------------------
----------------
|11. Где и кем||
|работает     ||
----------------
-------------------------------------------
|(если не работает, то указать: пенсионер,|
|учащийся, иждивенец и т.п.)              |
-------------------------------------------
|                                         |
-------------------------------------------
|                                         |
-------------------------------------------
---------------------------
|12. Паспорт||номер||выдан|
|серии      ||     ||     |
---------------------------
--------------------------------------
|                                    |
--------------------------------------
|(наименование органа внутренних дел)|
--------------------------------------
*-----------
||||20__ г.|
*-----------
-----------------------------------------------------------
|13. Вместе с ним (ней) прибыли дети до 16 лет, не имеющие|
|паспортов:                                               |
-----------------------------------------------------------
------------------------------------------
|Фамилия, имя, отчество|Пол|Дата рождения|
------------------------------------------
|                      |   |             |
------------------------------------------
|                      |   |             |
------------------------------------------
|                      |   |             |
------------------------------------------
-------------------------------------------------------------
|Примечание. Дети вносятся в адресный листок прибытия только|
|одного из родителей.                                       |
-------------------------------------------------------------
|                                                           |
-------------------------------------------------------------
--------------------------------
|14. Листок составлен|||20__ г.|
--------------------------------
-----------------------
|Подпись должностного||
|лица                ||
-----------------------
------------------------------------------------------------
|                                                          |
------------------------------------------------------------
|15. Сведения проверил и отметку о месте жительства оформил|
------------------------------------------------------------
*-----------
|||20__ г.||
*-----------
------------------
|(дата)|(подпись)|
------------------

                       Размер бланка 105х145 мм